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    護理不良事件不會分析?這篇你想要的都在這里!

    來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2022-08-23

    摘要:這是護理不良事件分析最全面的一篇文章了,涵蓋各種案例、分析、對策、防范、管理、魚骨圖、PDCA循環分析……

    前言


    跌倒是指患者突發、不自主的、非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面上跌倒往往導致患者機體創傷,功能狀態衰退,生活質量明顯下降,同時延長住院時間和增加醫療、護理費用,甚至危及生命。跌倒是醫院內發生的最為常見的不良事件,很多國家已經或正在把住院患者跌倒率作為臨床護理質量控制的一項指標,預防住院患者跌倒一直是臨床護理人員探索的課題之一。


    護理不良事件-跌倒-分析


    案例1


    1.患者一般情況:患者,男性,85歲。診斷:腦梗死,因左側肢體力弱半年由急診輪椅推行入科,來時神志清,精神一般,活動能力較差。醫囑:一級護理,低鹽低脂飲食。入院后護理查體:患者活動能力弱,跌倒危險評分7分,屬高危人群,床旁懸掛防跌倒標識,囑患者活動時需他人協助,遇有需求告知護士或陪護給予幫助,并向患者及家屬交代注意事項和進行健康教育指導。


    2. 事件發生經過:患者于12:30于病房外走廊在家屬陪同下,因站立不穩跌倒,護士立即趕至現場查看患者,并通知值班醫生及護士長。醫生于12:32趕至現場檢查患者傷情,患者主訴左側臀部疼痛。查體發現患者左側臀部有4cm x6cm 瘀青,測量生命體征:體溫36.3T,脈搏92次/分,血壓122/78mmHg,協助患者返回病房臥床休息,遵醫囑由本科人員及家屬陪同急診行左側臀部X線檢查,請骨科醫生急會診。會診結果:左側股骨頸骨折,遂轉至骨科病房行進一步治療


    3. 本案例原因分析


    (1) 患者高齡、體弱、行動不便、平衡能力差。

    (2) 患者對自身能力認知過高,對發生跌倒的風險認識較差。

    (3) 患者嚴重違拗,不聽取醫護人員及家屬的意見和建議。

    (4) 病區地面濕滑,光線不足,未采取必要的安全防范措施。

    (5) 護理人員雖有風險意識,但經驗不足,與患者缺乏有效溝通。

    02

    案例2


    1. 患者一般情況:


    患者,女性,38歲。診斷:消化道出血,因黑便1天由門 診步行入科,入院時神志清,自理能力、心理狀態良好。醫囑:二級護理,普食。入院后護理查體:患者活動能力一般,體質虛弱,輕度貧血貌,血紅蛋白77g/L, 跌倒危險評分1分,屬低危人群,床旁懸掛防跌倒標識,向患者及家屬交代注意事項,告知患者臥床休息,避免劇烈活動等健康教育指導,并囑患者如有需求告知護士給予幫助。


    2. 事件發生經過:


    下午15:30護士于床旁進行交接班,患者正在進行靜脈補液治療未訴不適,17:00查房時囑其臥床,盡量減少床下活動。17:20護士于其他病房進行治療時,見患者正在與餐廳人員于走廊餐車旁訂餐,回病房時突然跌倒在地,護士立即趕至患者床旁并報告值班醫生。值班醫生于17:25至床旁檢查患者傷情,將患者抬至床上,患者神志清,但出現逆行性遺忘。測量生命體征:體溫36. 5T,脈搏76次/分,血壓100/40mmHg,血糖9mmol/L。遵醫囑:立即心電監護,擴容補液治療。17:30患者記憶恢復,訴頭顱枕部疼痛,查看未見明顯瘀青,繼續觀察未做特殊處理。


    3. 本案例原因分析

    (1) 患者不明原因消化道出血,血紅蛋白77g/L。

    (2) 正值月經期,在原有消化道出血的基礎上又有一定量的血容量丟失

    (3) 患者擬行結腸鏡檢查,在腸道清潔準備過程中,由于排便次數增多導致體質虛弱。

    (4)患者認為自己年輕,活動能力較強,對自身疾病認識不足。


    應急處理流程

    患者跌倒T護士立即至患者身旁査看受傷部位情況,通知醫生評估病情,將患者扶行至床上。密切觀察意識、瞳孔及生命體征的變化。囑患者臥床休息,必要時行X線檢査。生命體征發生變化應通知醫生采取相應措施,加強巡視,認真交班,填寫《護理不良事件報告單》上報。

    原因分析


    1. 患者自身因素


    (1) 年齡因素:嬰幼兒、老年人是跌倒高危人群。高齡患者對自身能力估計過高,對危險性認識不足,隨著年齡的增長,生理功能減退、反應能力降低、行動遲緩,容易發生跌倒。有相關文獻報道,患者年齡越大,發生跌倒的可能性就越大。


    (2) 疾病因素:①平衡功能障礙,包括步態異常、肌無力等。②運動系統功能障礙,包括骨關節損傷及肌肉功能障礙都可能導致跌倒。③視力損傷,視覺是重要的感覺器官,在平衡方面發揮著重要作用,包括各種視力殘疾、視力減退等都可能導致跌倒的風險增加。④認知障礙,包括注意力障礙以及智力障礙、癲癇 等,⑤直立性低血壓與暈厥,它受不同系統疾病影響,包括心血管系統、腦血管系統疾病等。⑥其他因素,如貧血、眩暈、疼痛和骨質疏松等都可能導致跌倒。


    (3) 藥物因素:藥物治療對相關疾病的跌倒影響具有雙重性。藥物使用適當 可有效控制原發病,減少跌倒的發生;而非適應證、劑量不足或過量以及藥物副 作用均可能導致跌倒的發生。如降壓、降糖、止痛、鎮靜催眠藥物的服用,甚至多種藥物混合使用等都可能影響患者的精神狀態、平衡功能、血糖、血壓,從而導致跌倒的發生。


    2 .護理人員因素


    (1) 護理人員對跌倒潛在的風險防范意識不強,對跌倒高風險患者缺乏全面、針對性的評估,同時護理人員缺乏跌倒相關知識的培訓。健康宣教知識能力不足導致不能對跌倒高?;颊哌M行全面的針對性指導。健康宣教不到位會使患者因個體差異對宣教知識掌握、理解程度存在差異,導致遵醫行為不一,造成安全措施落實不到位。


    (2) 護理人力資源不足,護理人員長時間連續工作,倒班次數較多,長期處于過度疲勞狀態,工作期間注意力下降,對潛在風險缺乏預警性有文獻報道:住院患者跌倒主要發生在夜間、午后及晨起三個時間段,此時間段值班護士人員少、工作量相對較大,因此精力和注意力不能相對集中導致對患者的關注度下降,加之低年資護理人員在隊伍中所占比例較高,臨床工作經驗不足,也成為影 響患者安全的重要因素之一。


    3. 環境因素


    (1) 自然環境:雨雪天氣、坡道、道路障礙、光線不足等。

    (2) 病區環境:①病房光線過強或過暗,地面濕滑,警示標識不明顯。②病房物品放置無序或不合理,呼叫器使用不方便。③病床過高,病床護欄使用功能 不穩定,病床制動功能喪失,衛生間防跌倒設備不完善等。

    (3) 設施因素:衛生間缺乏防滑墊,樓梯護欄、扶手不穩定等。


    4. 陪護因素:有調查顯示,陪護對患者跌倒相關風險的認識只有36%—65%,這與陪護文化程度低、跌倒相關知識缺乏、對跌倒風險認識不足及護理人 員宣教不到位有關。

    防范措施

    (1) 認真篩查高危跌倒患者,對高齡(>65歲)、存在跌倒病史及風險的患者進行護理干預。住院患者作息時間有一定的規律性,護理人員應對其發生跌倒的高峰時段引起重視,加強護理巡視,有針對性地進行健康教育指導,以減少住院患者跌倒的發生率。


    (2) 由于部分患者存在自我認識欠缺及自尊心強等特點,護理人員在入院宣教中應特別注重安全引導,強化安全的重要性及注意事項,強調不能單獨、擅自活動,特別是對存在跌倒高危風險的患者,要加強患者住院期間的安全巡視,對存在情緒不穩、焦慮、抑郁的患者要給予心理疏導,協助家庭給予社會支持,轉移其注意力,以降低跌倒的可能。


    (3) 重視風險評估:首先,對新入院患者必須進行全面的護理評估,包括年齡、精神、神志、既往史、跌倒史、平衡能力;其次,對住院患者定期進行評估, 以便及時發現存在高危風險的人群,釆取個體化的護理干預;最后,提高護理人員防止跌倒發生的風險意識,對可能發生跌倒的危險因素及時采取護理干預,以 取得患者及家屬的理解和配合。


    (4) 加強健康宣教力度:健康宣教是降低跌倒發生的有效途徑之一。提高患者及家屬預防跌倒的風險意識,明確跌倒帶來的危害以及不良后果,讓患者掌握跌倒的防范要點,從而減少跌倒的發生。由于受文化程度、理解能力等個體差異 的影響,護理人員對跌倒高?;颊咭嗅槍π缘剡M行宣教,可釆用多種形式,如口頭宣教、文字宣傳冊或圖片、視頻等,對認知能力差的患者可進行反復多次的強化指導。


    (5) 加強護理人員跌倒相關知識的培訓:護理人員受年資、工作經驗等方面的影響,對跌倒相關知識掌握存在差異,往往對跌倒的概念掌握不清晰。例如,患者在住院期間發生跌倒,倒于椅子、病床、扶桿等處,雖未跌倒在地面,但也屬于跌倒的范疇。此外,患者在院內雖發生跌倒,但沒有任何損傷,護士往往認為不屬于跌倒不良事件而不予以重視。應定期展開對護理人員跌倒相關知識的培訓,將知識轉化到臨床護理工作中,護理人員應正確指導患者服用藥物,密切觀 察藥物不良反應,盡可能限制使用可能引起跌倒的藥物,以減少跌倒等不良事件 的發生。


    (6) 加強醫院環境安全建設,改善醫院相關配套設施:病區布局要合理、安全,光線適宜,夜間開啟地燈;加強保潔人員安全教育,地面積水及時清理,放置防滑警示標牌;衛生間鋪設防滑墊,浴室、坐便器旁安裝扶手、呼叫器;調節床位高度要適宜,妥善固定床腳剎車;定期對病房安全設備進行檢查、維修。


    (7) 加強護理人力資源配置:護士配備是否合理,直接影響到患者的安全和護理質量。對易發生跌倒的特殊時段實行彈性排班,加強夜間護理人員的合理配置,加強巡視,以消除安全隱患。


    (8) 對陪護人員進行安全教育指導,強化其安全隱患防范意識,讓陪護人員充分了解患者的需求,將護理安全貫穿于整個陪護工作中。


    護理不良事件-跌倒-分析

    事件回顧

    患者,女性,72歲,退休醫務工作者,被診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血,擬行靜脈內瘺成形術于20XX-4-21入院;既往史:陣發性房顫、病態竇房結綜合征、室性早搏、高血壓病3級


    4月5日7點15分:患者自覺頭暈不適,欲找值班護士量血壓,在行往護士站途中突發暈厥,雙腿屈膝跌倒在護士站旁,當班護士XXX立即上前將患者就地平臥,同時呼叫XXX醫生看病人,呼叫患者無應答,立即測血糖,值為6.8mmol/L,20秒后患者清醒,回答切題,主訴未服用晨起常規降壓藥及早餐,無特殊不適主訴,立即攙扶患者回病床平臥,予持續吸氧、心電血壓氧飽和度監測,生命體征正常。


    8:00:血壓107/67mmHg,遵醫囑給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液250ml靜脈輸入


    8:30:訴雙下肢輕度疼痛,評分2分,XXX醫生看病人,囑其臥床休息,抬高下肢,繼續觀察


    15:00:主訴右側大腿疼痛加劇,發冷,行右側膝關節及踝關節X光檢查,結果示:右側股骨髁上骨折


    采取措施


    可借鑒的措施

    護士長、主任立即到場,安撫患者,通知家屬;

    調整護理等級為一級護理,囑臥床休息,留陪伴一名;

    向患者及家屬講解防跌倒/墜床的注意事項和方法,告知家屬離開患者要向護士報告;

    教會患者及家屬使用呼叫器,并將其放置于患者床頭;

    向患者強調有任何不適一定要呼叫護士;

    隨后請骨科會診,予行右下肢屈膝位石膏托外固定;右下肢制動,保持抬高位;

    護士加強巡視,嚴密觀察生命體征,主動詢問患者有無不適及需求;

    上報不良事件;

    召開全體護士大會,分析不良事件發生的原因,制定持續改進措施;



    為什么會發生患者跌倒?


    原因可以從四個方面進行分析:



    患者因素

    疾病因素

    血壓不穩定

    心功能不全

    骨質疏松

    十年前骨折史

    高齡

    風險意識差

    依從性差(職業)

    怕麻煩人心理




    護士因素

    評估不細致

    風險意識差

    宣教不到位

    流程不熟悉

    記錄不全面







    管理因素

    風險管理培訓不足

    專用宣教工具使用少

    隱性缺編嚴重

    警示教育力度不足

    獎罰機制不完善




    其他因素

    家屬協作度不高

    醫生對病情評估不充分

    等級護理不相符

    醫護患溝通欠缺





    持續改進對策


    01
    加強風險意識培訓

    以下幾點,千萬不能出錯!

    風險評估方法、風險防范措施‘’應急處置流程相關法律知識


    這幾個部分,一定要警惕!

    識別高危人群、重視高危時段、關注高危場所、掌握流程措施


    02
    強化護理安全管理

    1.加強高危人群、高危時段、高危場所管理

    2.利用早交班進行隱患排查,制訂預防措施

    3.評估陪伴的協助能力

    4.加大護士長、組長檢查督導力度

    5.制定不良事件報告獎罰機制

    6.鼓勵患者報告安全隱患


    03
    加大警示教育力度

    張貼警示海報、發放風險提示卡、區分極高危人群


    04
    規范護理宣教內容

    細化入院宣教:

    環境管理:光線、地面、物品擺放

    病房設施:床高、床檔、床剎、床旁椅

    呼叫設備:位置、使用方法

    隨身物品:褲長、防滑鞋


    強化專項宣教:

    特殊藥物注意事項:降糖降壓、鎮靜安眠、麻醉止痛、利尿緩瀉

    安全活動須知:行走、變換體位

    輔助儀器使用方法:輪椅、助行器、攙扶

    跌倒危害及處置:扭傷、血腫、骨折……


    05
    重視醫護患溝通

    醫生護士共同評估后,開具等級護理及陪伴醫囑

    密切關注高?;颊叩男睦砬闆r

    制定患者拒留陪伴處理流程:溝通-簽字-記錄

    加強??莆kU因素評估:低蛋白血癥、透析、尿毒癥


    經過對這一不良事件的緊急補救與事后分析,醫院的風險管理標準進一步得到了規范,醫護患風險意識也有了一定程度的提高,之后病區沒有再發生跌倒/墜床事件,該患者及家屬對事件處理也很滿意,患者也無相關并發癥發生。



    患者跌倒魚骨圖原因分析


    圖片
    患者跌倒PDCA循環分析


    跌倒

    目標

    P:計劃

    D:實施

    C:檢查

    A:處理

    S:標準化


    跌倒發生率0

    1.護理部修訂患者跌倒防范與報告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應急預案。

    2.病人跌倒危險因素評估率100%。

    3.病陪人跌倒預防知識知曉率100%。

    4.完善跌倒防范設施,安裝廁所扶手等。

    1.護士長帶領病區護士學習及考核患者跌倒防范與報告制度、防范措施、意外跌倒應急預案。

    2.護士對病人的跌倒風險進行正確評分。

    3.加強宣教工作1)高危病人床頭懸掛警示標識、重點交班。2)每天加強病陪人預防跌倒的宣教,如高齡或行走不便的患者下床行走應穿防滑鞋。3)指導/協助肌力差病人床上或床邊排便等生活護理。

    4.安裝廁所扶手,防止患者跌倒。

    5.彈性排班,增加巡視次數,加強對高?;颊叩谋O控。

    1.護士長或質控小組按質控標準檢查護士對患者跌倒防范措施的落實情況。

    2.護士長考核護士對病人的跌倒評分是否準確。

    3.護士長檢查病陪人跌倒預防知識的掌握情況。

    4.護理部、科護士長不定期抽查跌倒防范措施的執行情況。

    護士長定期組織分析討論會,不斷改進工作方法,提高工作質量,杜絕跌倒的發生。




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