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    臨床補液總結,別再一頭霧水了!

    來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2022-08-29

    摘要:補液流程及原則1. 液體量:正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入,臥床患者每日入量不能少于35ml/kg,對于發熱患者,體溫大于37度,每升高一度,液體消耗量增加5ml/kg。2. 電解質:正常人每日需要鈉4.5g,鉀4-6g,鈣1g。3. 能量:術前及術后臨時補液均以白液為主,無需過分關…

    補液流程及原則

    1. 液體量:正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入,臥床患者每日入量不能少于35ml/kg,對于發熱患者,體溫大于37度,每升高一度,液體消耗量增加5ml/kg。


    2. 電解質:正常人每日需要鈉4.5g,鉀4-6g,鈣1g。


    3. 能量:術前及術后臨時補液均以白液為主,無需過分關注能量攝入,即使關注也無法滿足。胃腸道術后病人及術后7日內無法恢復正常飲食者需要TPN。


    4. 術前補液適用于禁食禁水超過8h的患者,為了防止低血糖及低血容量等情況的發生,對于中午12點以后才能上臺手術以及一般情況較弱的病人,我們需要適當予以補液。


    5. 當補液超過1500ml需適量加入膠體,晶體及膠體比例為3:1到4:1為宜,膠體量不能超過總液量的1/3。


    正常輸液速度,每500ml液體需120到150min。例如:

    一個70kg無基礎病患者,全量補液需2500-3500ml,如果患者返回病房時間較晚,需要適當減少當日液體入量:假設患者為晚8點以后返回病房,到次日上午9點的12h間,補液量就不要超過3000ml,其中包括1000ml葡萄糖氯化鈉、3支氯化鉀、1-2支葡萄糖酸鈣即可,其他液體以5%或10%葡萄糖溶液及膠體液補充。


    對于術前補液患者,1000ml葡萄糖氯化鈉、2支氯化鉀、1支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數情況。

    舉例

    前面說的都是補液的基本原則,這里舉個例子,某病人手術順利安返病室,老大還在手術,小弟小妹獨守病房,可以簡單設計補液醫囑:


    第一組液體:

    500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;


    第二組液體:

    500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;


    第三組液體:

    羥乙基淀粉(萬汶)500ml;


    第四組液體:

    500ml10%葡萄糖

    體重較大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以應付護士姐姐的催促了:)

    注意事項

    1. 重視圍手術期評估,嚴格評估心臟及腎臟功能(Echo及Cr),術前營養狀況(體重及Alb值),必要時查NT-ProBNP及心肌酶譜。


    2. 注意術后定期復查血常規及肝腎功能,留取基線數據,根據電解質水平調整補液參數,見尿補鉀(尿量少于40ml/h需謹慎慢速補鉀,尿量少于10ml/h禁止靜脈補鉀?。?!),每500ml晶體液內最多加2.25g氯化鉀(一支半),晶體液內氯化鈉濃度不能超過3%,即500ml葡萄糖氯化鈉內最多加10支濃鈉。


    3. 對于存在心律失?;颊?,血鉀不能低于4.0mmol/L,恢復正常進食后盡早開始口服補鉀。


    4. 對于糖尿病患者,補液需適當予胰島素入液,1:4初始比例【胰島素(U):葡萄糖(g)】,每袋液后測血糖,調整胰島素劑量。胰島素為經驗性治療,禁止大劑量隨意入液,血糖可高不可低。


    5. 低白蛋白血癥會導致傷口延遲愈合,Alb低于25g/L可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。


    6. 關注術中出血及術后引流情況,關注血色素、紅細胞壓積及凝血指標,Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流動力學不穩定時需盡快聯系輸血科申請RBC及血漿。


    7. 注意評估血流動力學及組織灌注。這個多為重癥醫學理論,需要動脈血壓及中心靜脈壓檢測,外科病房沒有條件,但值班時經常會遇到病人心率增快的情況,對于低年資醫師十分棘手,如果想當然的認為是容量不足,而加快補液速度,很可能會出現問題。


    遇到心率增快的病人,首先要排除是否存在鎮痛不足、體溫升高等常見原因,然后評估灌注情況:最方便準確的是尿量檢測及血氣數據,床旁測肘靜脈壓在外科不推薦,如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高,則不存在灌注不足表現,無需加快補液速度并繼續觀察。


    如果不能確定,可以行簡單的容量負荷試驗,250ml平衡鹽溶液30min內快速輸入,觀察心率、血壓的變化,確定存在容量反應性可以繼續加快補液速度。

    補液細節一

    補鉀補鈣不成功,別忘了補鎂

    補鉀口服后一般在 72 h 后血鉀即上升,如果服后 96 h 血鉀仍未上升,則應懷疑有鎂缺乏。


    這是因為當鎂離子缺乏時,Na+-K+-ATP 酶不被激活,腎小管細胞則不能泵入 K+ 和泵出細胞內 Na+,可能導致腎臟排鉀過多。


    所以此時即使補鉀,也是做無用功。


    同時,低鎂還可抑制甲狀旁腺激素的釋放,造成低鈣血癥,所以低鈣血癥的患者,也要考慮是否由于鎂缺失引起,而同時給予補鎂。

    補鎂方法

    如果血鎂低于 0.5 mmol/L(正常值為:0.75-1.02 mmol/L),則應給予補鎂。

    肌注法:25% 硫酸鎂 2 mL肌注,第 2 天注射 2 次,第 3 天注射 1 次。

    口服:10% 的硫酸鎂口服,3 g/次,每 6 小時 1次,共服 4 次。

    補液細節二

    體溫升高,補液增加

    體溫每升高 1℃,人的代謝上升 13%,也就是心率 8-12 次/min,呼吸 3~4 次/min,蒸發上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。


    而體溫大于 37℃ 時,每升高 1°C,皮膚水分蒸發增加 3~5mL/kg,所以相對的補液也應該增加。


    這樣估算下來,體溫 41 ℃ 時,每日需增加補液 600~1000 mL。


    但是,體溫低時,每下降 1 ℃,能量消耗下降 5%~6%,僅是上升的一半。

    補液細節三

    補鉀時可參考尿量

    臨床上總在說「見尿補鉀」,所謂「見尿補鉀」旨在明確患者是否伴有腎功能衰竭,以防「補進去,出不來」,而出現高血鉀。


    而「見尿補鉀」也并非有尿就行,還要求尿量大于 40 ml/h,如果沒有超過就繼續補液,直到尿量達到后再補鉀。


    除此之外,臨床上還常說「多尿多補,少尿少補」,而具體多補、少補到什么程度呢?


    其實,人體代謝鉀的能力大概為尿液:1 g/500 mL,根據尿量可以估測出每天的排鉀情況,而調整補鉀量。

    補液細節四

    酸中毒時要避免矯枉過正

    嚴重酸中毒時,其目標并非是將 PH 糾正到正常范圍(7.35~7.45)。而是糾正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 為 20 即可。


    且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氫鈉并不多。


    而為避免酸中毒糾正過快、過度,需先注射總量的 50%,待 HCO3 水平升高后再加以調整。

    補液細節五

    由尿量看補液量

    腎功正常的患者,補液量可以通過尿液反應:


    成人均勻地維持每小時尿量 1ml/kg·h。尿量過少應加快補液;過多則應減慢不補液速度。


    而有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、復合腦外傷或老年病人,則要求偏少。

    補液細節六

    患者出汗后,補液要增加

    若環境超過 30 ℃,人體會出汗,一般中度的出汗,會濕透一套襯衫的量,出汗量大概為 500-1000 mL,重度出汗可達 300 mL/h。


    所以,患者如果大量出汗,也要注意及時給予補液。


    而除了出汗以外,氣管插管也會增加患者的蒸發量,通過呼吸蒸發會上升 2-3 倍,達 1000 mL。

    補液細節七

    輸血沖管,糖 or 鹽?

    對于輸血沖管的問題,大家可謂眾說紛紜,有的人堅持用鹽水保險,而有的人則認為糖鹽都可。


    而根據《臨床輸血技術規范》:

    輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道;血液內不得加入其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。


    這是因為,所輸的血液加入葡萄糖或其他藥物,就算是等滲糖水,可能誘發溶血或輸血反應。

    補液細節八

    輸蛋白也要看看身體「餓不餓」

    輸白蛋白的同時,也要注意機體的熱量給予是否充足,因機體在饑餓時會把蛋白當做能量消耗掉,此時即使輸進去也白輸了。


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